L’endometriosi

 L’endometriosi “ la strega nell’ombra”. Questa espressione sta a significare quanto a tutt’oggi questa malattia rimanga difficile da diagnosticare almeno in uno stadio precoce e soprattutto nella forma più insidiosa di “endometriosi profonda”.

Una mia collega.  la dottoressa Alessandra Graziottin, (Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia dell’ospedale San Raffaele Resnati di Milano) ha definito l’endometriosi “ la strega nell’ombra”. Questa espressione sta a significare quanto a tutt’oggi questa malattia rimanga difficile da diagnosticare almeno in uno stadio precoce e soprattutto nella forma più insidiosa di “endometriosi profonda”.
Per molte adolescenti la comparsa delle prime mestruazioni (pubertà) rappresenta l’inizio di una vita faticosa. L’esordio infatti è legato al dolore mestruale (sintomo questo quasi sempre sottovalutato e considerato “normale”) che compare con una intensità tale da interferire con le normali attività quotidiane
L’ endometriosi è una malattia che può affliggere fino al 10% delle donne, e tra quelle che non riescono ad avere figli la percentuale si alza al 25-50%, tra coloro che soffrono di dolore pelvico la percentuale arriva al 75-80%. In Italia si può stimare che circa tre milioni (dato forse sottostimato) di donne soffrano di endometriosi

L’Endometriosi è disturbo benigno, caratterizzato dalla presenza anomala di endometrio (la mucosa che riveste la parte interna dell’utero) in altri organi: nell’ovaio, nelle tube, nella parete dell’utero (miometrio), dove causa la dolorosa “adenomiosi”, nell’intestino, nella vescica, sul peritoneo, nel rene, perfino nei muscoli o nel polmone.
Solitamente le cellule endometriali dovrebbero trovarsi solo all’interno dell’utero. La mucosa formata da queste cellule è sensibile ai cambiamenti ciclici provocati dagli ormoni femminili: cresce in altezza sotto l’effetto degli estrogeni, si riempie di zuccheri sotto l’effetto del progesterone e si sfalda con perdita di sangue quando il livello di questi ormoni cade, determinano la mestruazione (il sangue esce attraverso la vagina).
Questo essere “fuori posto” ( ectopia) della mucosa impedisce al sangue di fuoruscire e qui sta il problema: il sangue rilasciato dallo sfaldamento nei diversi tessuti è un potente fattore di infiammazione, di dolore e di danno funzionale e organico progressivo.

Cause

I meccanismi con i quali le cellule dell’endometrio proliferano in altri organi non sono a ancora del tutto noti.
Sono state formulate varie teorie.
Tra le ipotesi più accreditate c’è quella della “mestruazione retrograda”: durante il ciclo il sangue nell’utero invece di defluire verso l’esterno attraverso la vagina si muove in senso inverso risalendo nella regione pelvica attraverso le tube. Le cellule endometriali aderiscono alla parete della pelvi o sugli organi in essa contenuti, come le ovaie o la vescica, e si moltiplicano crescendo.
Mensilmente, in corrispondenza del flusso mestruale, causano delle pseudo mestruazioni nelle sedi in cui si trovano. Questa ipotesi tuttavia non spiega la localizzazione dell’endometrio in sedi fuori dal peritoneo, per esempio nel tratto urinario (in particolare la vescica), nei polmoni e nel decorso del nervo sciatico.
Inoltre è ormai accertato che la mestruazione retrograda si verifica senza danni nel 90% delle donne, mentre l’endometriosi – come abbiamo visto – ha una prevalenza molto più bassa (7-10% delle donne).
E’ quindi possibile che altri fattori (immunitario o a una predisposizione genetica), possano rendere patologico un processo, quale la mestruazione retrograda, frequente in età fertile.
Fra le altre ipotesi sulla formazione della endometriosi si possono citare:
– la presenza di cellule embrionali(totipotenti) capaci di dare origine a qualsiasi tipo di tessuto, che tardivamente – e per cause che non conosciamo – si differenziano in cellule dell’endometrio
– il trasporto di cellule endometriali fuori dalla cavità uterina attraverso i vasi sanguigni o il sistema linfatico
– le cellule endometriali possono attecchire in corrispondenza dell’incisione chirurgica a seguito di un intervento chirurgico che coinvolge l’utero, come il parto cesareo o l’isterectomia.
– l’esposizione prolungata a sostanze tossiche (diossina, farmaci). L’incidenza della malattia e la sua severità sarebbero correlate alle dosi di tossico assorbite. Le evidenze a questo riguardo, però, sono ancora contraddittorie e i meccanismi poco compresi.

Cosa accade

All’inizio le nostre difese fisiologiche, i mastociti (cellule immunitarie) permettendo e stimolano l’arrivo di altre cellule immunitarie quali eosinofili, neutrofili, monociti, linfociti T, e delle piastrine nel focolaio di infiammazione per distruggere il responsabile dell’infezione.
La liberazione di queste sostanze costituisce la normale risposta di difesa del corpo agli attacchi esterni.
Quando i tessuti si infiammano mandano subito segnali, uno di questi segnali forte prepotente è il dolore (il dolore mestruale, tanto intenso e grave da essere invalidante o i dolori profondi durante i rapporti sessuali)
Se non vengono presi nella dovuta considerazione questi segnali d’allarme e l’infiammazione si ripete a ogni ciclo, anche per anni, i mastociti entrano in uno stato di iperattività, producendo un eccesso di sostanze (più del necessario), tra queste il fattore di crescita dei nervi (Nerve Growth Factor, NGF), che fanno proliferare le fibre del dolore.
Ne consegue una cronicizzazione di infiammazione e del dolore, perché queste cellule immunitarie rimangono sempre in stato di allerta, anche in assenza di batteri o agenti irritanti.
Se non si fa una diagnosi in tempi brevi l’infiammazione determina una seconda fase della malattia, detta di cicatrizzazione, che permette il formarsi di aderenze tra i vari organi addominali che possono tra l’altro causare il restringimento di organi cavi (intestino, uretere) peggiorando spesso di molto i sintomi.
Come ribadisce la dott. Graziottin: “La strega endometriosi continua ad agire all’ombra della mancata diagnosi, e fa danni per anni. Ride, perché è una strega cattiva. Si diverte a far del male, a entrare sempre più nei tessuti, a dominare la vita delle giovani donne nelle quali si è infiltrata. E quando viene scoperta, perché i danni che ha causato sono diventati clamorosi (cisti ovariche, disturbi intestinali, dolore pelvico cronico, infertilità, vita sessuale devastata…), è troppo tardi. Miliardi di cellule distrutte, infiammazione diffusa, che intanto è arrivata fino al cervello, causando depressione, debolezza, difficoltà di concentrazione, attenzione, memoria”.

Prima di entrare nel merito degli strumenti a nostra disposizione per effettuare una diagnosi corretta e tempestiva di endometriosi, si deve purtroppo rilevare che esiste a tutt’oggi un ritardo nella diagnosi spesso dovuto al fatto che i sintomi non vengano presi in giusta considerazione sia dalla donna che dal medico, (come molti altri sintomi di altre malattie nelle donne, cardiovascolari, tiroidei, sessuali e altro).
Il ritardo, infatti, si aggira sui 9 anni: quasi cinque spesi dalla donna prima di accettare o riconoscere che quel dolore non è affatto normale, e i restanti impiegati dai medici per identificare la malattia.
Inoltre, da uno studio condotto su 4 mila donne affette da endometriosi, è emerso che il 47% di esse ha dovuto consultare cinque o più medici, prima di ricevere la diagnosi giusta (Ballweg 2003a).
Tale ritardo diagnostico non è limitato alle donne adulte, visto che l’endometriosi rimane spesso non diagnosticata anche nelle adolescenti, con risultati spesso gravi per la loro salute e la loro fertilità.

Da queste premesse consegue che la prima sfida di una medicina moderna consiste nel riuscire a formulare una DIAGNOSI PRECOCE, senza la quale non si possono applicare cure mediche sicure ed efficaci.
Tutti gli adulti di riferimento delle adolescenti (genitori e insegnanti), dovrebbero essere informati sul fatto che la mestruazione dolorosa che obbliga la ragazza a letto è il primo sintomo di endometriosi.

Il dolore non costituisce naturalmente l’unico sintomo che deve orientare verso una possibile diagnosi di endometriosi in donne adolescenti o adulte.
Le linee guida scientifiche più recenti prendono in considerazione:

A. Il dolore:
– dismenorrea (mestruazione dolorosa) che influenza in maniera rilevante le attività quotidiane e la qualità di vita, e rappresenta, come già indicato, il primo e più frequente sintomo
– dolore durante l’ovulazione cioè intorno alla metà del ciclo
– dolore profondo durante o dopo i rapporti sessuali
-dolore pelvico (del basso addome) cronico grave che causa invalidità e compromette la vita tende a peggiorare con il tempo.
B. Sintomi gastrointestinali durante il ciclo mestruale o ciclici, in particolare contrazioni dolorose e la
dischezia, ossia la defecazione difficile e/o dolorosa, durante le mestruazioni
C. Sintomi urologici durante il ciclo mestruale o ciclici, in particolare ematuria (sangue nelle urine) o dolore a urinare
D. L’ infertilità che può essere causata da:
– lesione o occlusione delle tube
– sindrome aderenziale, (presenza di aderenze dovute alla cronica infiammazione)
– precoce esaurimento ovarico (con incombente menopausa precoce)
– riduzione della frequenza dei rapporti o alla loro sospensione a causa del dolore alla penetrazione.
Esiste inoltre un’infertilità temporanea “iatrogena”, ossia causata da cure mediche, quando per inibire il dolore e/o la progressione della malattia il medico prescrive terapie che inibiscono l’ovulazione
E. Menopausa precoce:
L’asportazione ripetuta di cisti ovariche o di un intero ovaio riduce drasticamente il patrimonio di follicoli della donna determinando la possibilità di una menopausa precoce.

Come fare la diagnosi

Allo stato delle conoscenze attuali non è possibile effettuare una prevenzione primaria, dal momento che non sono note le cause della formazione di isole di endometrio in tessuti diversi dall’utero.
È invece possibile, per quanto detto, attuare un’efficace prevenzione secondaria, cioè arrivare a una diagnosi precoce che permetta di controllare lo sviluppo della malattia limitando il più possibile le conseguenze sulla salute, sul dolore e sulla fertilità.
Si inizia con una scrupolosa anamnesi da parte del medico, ossia una raccolta della storia della donna e dei sintomi ed eventualmente il diario del dolore, in cui i sintomi dolorosi vengono riportati in dettaglio su un foglio mensile, che descrive ciò che avviene dal primo giorno di un flusso al primo di quello successivo(ciclo mestruale).
Analogamente la visita medica generale deve essere particolarmente accurata soprattutto nel descrivere la mappa del dolore , cioè le sue possibili localizzazioni.
In fine la visita ginecologica dovrà comprendere l’esplorazione vaginale e quando indicata anche rettale.
In base all’anamnesi, il medico valuterà la necessità di un’ecografia transvaginale (se la donna ha già avuto rapporti) o transaddominale (se è ancora vergine)
Le linee guida ci indicano che non è necessario richiedere il CA-125 (un marcatore nel sangue associato a tumore ovarico) dal momento che l’endometriosi potrebbe essere presente anche se i livelli di CA-125 sono nei limiti di norma ( La presenza di una endometriosi non può essere esclusa neppure se la visita addominale e pelvica, l’ecografia e/o la risonanza magnetica (RM) sono negative. Se al medico il sospetto clinico rimane o i sintomi persistono, è necessario considerare ulteriori valutazioni (laparoscopia, biopsia ed esame istologico delle lesioni).
La laparoscopia è una tecnica chirurgica a bassa invasività che prevede tre o quattro piccoli forellini di accesso, per entrare nella cavità addominale . Essi vengono praticati: a livello dell’ombelico, a livello dell’attaccatura dei peli pubici e uno o due laterali. Attraverso questi piccoli fori viene inserito uno strumento a fibre ottiche che permette di vedere, ingrandita su un monitor, la cavità peritoneale :
E’ indicata in caso di dolore pelvico cronico o di infertilità inspiegata (laparoscopia diagnostica); o, ancora, in caso di cisti ovariche per le quali sia indicata l’asportazione chirurgica (laparoscopia operativa).
Per la conferma diagnostica è tuttavia utile la biopsia, ossia l’esame istologico del tessuto prelevato durante l’intervento chirurgico.

La cura
La terapia deve essere mirata a ridurre le diverse componenti biologiche del dolore attraverso quattro fondamentali categorie:

-terapie ormonali
-farmaci antiinfiammatori (FANS),
– chirurgia laparoscopica e
– tecniche di riproduzione assistita quando si persegue la ricerca di una gravidanza.

Di conseguenza, il trattamento dovrà essere personalizzato, utilizzando il metodo meno invasivo, meno costoso e più efficace possibile, associato a minimi rischi per la salute della donna.

1. Terapie ormonali al fine di ridurre progressione della malattia.
Si possono utilizzare solo progestinici in terapia continua (senza mai smettere), per il loro effetto ipoestrogenico, oppure combinazioni di progestinici ed estrogeni sempre in terapia continua (pillola anticoncezionale, cerotto contraccettivo o anello vaginale, senza le pause) per mantenere una concentrazione di estrogeni nel sangue costante intorno ai 50 pg/ml (valore di sicurezza per l’endometriosi). Un articolo recentemente pubblicato dimostra come la somministrazione della pillola contraccettiva riduca dell’80% il rischio di recidiva dell’endometrioma (ossia dell’endometriosi a localizzazione ovarica).
Può quindi essere indicato effettuare questa terapia per anni, senza interruzioni, dopo diagnosi e terapia dell’endometriosi ovarica, specie nella donna giovane o giovanissima, finché la donna non desideri figli (Vercellini et Al. ).
2. Il trattamento medico deve sempre essere impostato secondo una logica di lungo termine: non si possono attendere effetti immediati, né abbandonare la terapia ai primi segni di beneficio.
La terapia antidolorifica si avvale di diversi tipi di farmaci fra i quali i più usati sono i farmaci infiammatori non steroidei (FANS), il cui effetto tuttavia bella maggior parte dei casi è limitato nel tempo e che vanno assunti tende ben presenti gli effetti collaterali che possono determinare.
Benchè la quasi totalità degli studi autorevoli enfatizzi l’importanza di un supporto psicologico per la donna ed eventualmente la coppia per il grave disagio legato ai sintomi dell’apparato genitale , questo tipo di cura è ancora piuttosto trascurato. Eppure il dolore profondo nei rapporti può davvero rovinare l’intimità della donna e della coppia
3) terapia chirurgica solo in casi selezionati con l’obiettivo di conservare l’utero e le ovaie per la fertilità della donna. A questo proposito la crioconservazione di ovociti (congelamento delle cellule uovo) se la riserva ovarica è a rischio permetterà di conservare la possibilità futura di avere figli.

Per concludere la prima regola per le donne e per i medici è ascoltare cosa dice il corpo, perché il dolore è un potente campanello d’allarme che suona per difendersi quando gli organi sono attaccati.
Non sentirlo, non ascoltarlo , non provvedere a diagnosticarlo, non curarlo significa negare (il medico) e negarsi (la donna) un progetto di salute futura e di vita felice.